Deklaracja klienta dotycz±ca specjalnego zastosowania substancji sklasyfikowanej w kategorii 1 lub 2 (pojedyncze transakcje)
Dane zlecaj±cego:
ARJA. J.M. BROJEK SP.J ul. Różana 11 05-480 Karczew NIP:5321662291
Dane kupuj±cego: Imię i nazwisko / nazwa: ______________ Ulica: ______________
Kod pocztowy i miejscowo¶ć: ______________ Polska
Referencyjny numer upoważnienia/zezwolenia/rejestracji (niepotrzebne skre¶lić*): ……………………………………………....………………………………..……………….. wydanego w dniu ……......przez (nazwa i adres organu……………… ………. bezterminowo / ważne do (niepotrzebne skre¶lić) .............................................................................................
Zamówili¶my od: ARJA. J.M. BROJEK SP.J ul. Różana 11 05-480 Karczew NIP:5321662291
Następuj±c± substancję: NADMANGANIAN POTASU (KMnO4) Ilo¶ć: _________ kg
Od nomenklatury scalonej NS): 2841 61 00 Substancja zostanie wykorzystana wył±cznie do uzdatniania wody
Ja/my niniejszym za¶wiadczam(-y), że substancja, o której mowa powyżej, nie będzie odsprzedawana lub w inny sposób dostarczana innym klientom, chyba że dostarcz± oni deklarację wykorzystania zgodn± z tym wzorem, lub, dla substancji w kategorii 2, deklarację odnosz±c± się do transakcji złożonych
Imię i Nazwisko ______________ Podpis ______________ Data ______________
Koszyk jest pusty.